作者：李健文乐飞
文章来源：中华消化外科杂志,,17（11）
摘要腹腔镜腹股沟疝修补术(LTHR)是应用腹腔镜行腹膜前修补术，具有术后疼痛轻、恢复非限制性活动快，美观等特性，对于青年患者是较好的手术方式。对于经验丰富的外科医师，可选择全腹膜外修补术或经腹腹膜前修补术(TAPP)，对于复杂疝、初学者等，建议选择TAPP。青年男性患者多为先天性斜疝，可合并精索静脉曲张、隐睾等先天性疾病。精索静脉曲张可在LIHR中同时处理。隐睾应根据不同情况在LIHR前就制订处理方案。对于有切除指征的隐睾，位于腹腔或内环口处的隐睾可在LIHR中切除。青年男性嵌顿性阴囊疝多见，可采用杂交手术治疗。青年女性患者需注重股疝的处理。如合并子宫圆韧带囊肿，多数患者可以在腹腔镜下完整切除。如条件允许，青年女性患者建议保留子宫圆韧带，内环口成形和T形腹膜切开两种技术可供选择。筋膜前和腹膜前均有粘连者，可根据术中粘连情况，选择杂交手术。
腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR)开展至目前已有近30年的历史，经过不断的进展，手术方式及技术已非常成熟和完善，临床应用也越来越广泛。LIHR在具体的实践中，不同的群体有各自的特点。老年患者运用LIHR相关文献报道较多。而青年患者运用LIHR的报道较为少见。笔者根据自身的临床经验，以18～30岁的青年患者为例，阐述LIHR在青年患者中的应用特点。
一、LIHR在青年男性患者中的应用特点
青年患者的腹横筋膜牢固，腹股沟疝的发病原因大多为鞘状突未闭或内环口功能障碍所致。因此，可以选择针对腹股沟管后壁的缝合修补术或平片修补术，也可以选择修补范围更大、针对肌耻骨孔的腹腔镜修补术。年，欧洲内镜外科协会(EAES)在《腔镜腹股沟疝开展专家共识》中提出：青年患者可优选腹腔镜治疗。原因是可以充分利用LIHR术后疼痛轻、恢复非限制性活动时间快、美观等优势，以适应需要尽快恢复活动、学习和工作的青年患者，从而获得最佳的卫生经济学和社会效益。
LIHR属于后入路的腹膜前修补手术，可以避免精索的过度分离，但腹股沟管外的精索成分也缺乏提皋肌的覆盖。早期有研究者质疑补片是否会对精子活力产生影响。经过长期的观察，欧洲疝学会(EHS)、国际腔镜疝学会(IEHS)和EAES在其共同制订的《腹股沟疝诊治国际指南》中指出：此类并发症(补片影响精子活力)的发生率极低，主要与手术操作不当有关，无证据表明与手术方式或修补材料有直接的关联。在EAES的专家共识中，14～18岁的青少年并不是LIHR的绝对禁忌证。
在我国，未成年患者因肌筋膜组织未发育完善，不建议使用补片，而18岁以上的成年患者，可选择各类无张力修补术。就补片而言，青年男性患者使用人工合成材料安全有效。最近的观点并不主张以轻量或重量来区分补片。但对于青年男性患者而言，建议选择轻质量(50g/m2)的大网孔补片，异物感轻，不影响术后活动，尤其适合于动度大的青年男性患者。近年来兴起的生物材料目前处于研发探索阶段，可能是未来的发展方向。
青年男性患者的腹股沟疝几乎均为先天性。笔者团队发现：30岁的青年男性患者其斜疝的比例高达94%，而直疝比例仅为0.8%。先天性腹股沟疝有时合并精索静脉曲张、隐睾等先天性疾病，术前应进行详细的病史询问和专科检查，以免漏诊。精索静脉曲张的处理较为简单，在LIHR中进行曲张静脉的结扎。而隐睾的处理相对复杂，术前应进行B超、CT等影像学检查，明确隐睾的位置。对于有生育要求的青年男性患者，应先判断有无保留睾丸的希望，如果先行疝修补术可能会影响隐睾治疗。对于不再有生育要求的青年男性患者，可行隐睾切除。在LIHR中进一步探查睾丸的位置，如睾丸位于腹膜后(内环口或腹腔内)，腹腔镜下可以切除；如位于腹股沟管内，牵拉精索血管也可切除；如位于外环口处，腹腔镜下不易发现，可不做处理，术后再决定是行开放手术切除还是行睾丸固定术。
青年男性患者的腹股沟疝体积通常较大，阴囊疝、合并大网膜嵌顿等情况较为常见。在LIHR中，如大网膜仅嵌顿于内环口，可尝试松解回纳，困难时可切开腹膜，对疝囊进行一定的分离有利于内容物的回纳。如大网膜嵌顿于外环口，则不易回纳。此时可采取杂交方法，在外环口处行3cm左右皮纹小切口，切开疝囊，将大网膜从远端疝囊中脱出，切断后再回纳入腹腔。也可先在腹腔内切断大网膜，再从切口处取出。大网膜回纳后可将疝囊剥离或横断，以简化腹腔内操作。杂交手术不需要打开腹股沟管，也不需要对精索及腹股沟盒间隙进行分离，最大限度地降低因嵌顿而发生潜在感染的风险。
青年男性患者在全腹膜外修补术(totallyextraperitoneal，TEP)和经腹腹膜前修补术(transabdominalpreperitoneal，TAPP)的选择上，主要取决于外科医师的临床经验。但对于较为复杂的腹股沟疝或初学者来说，建议选择TAPP。青年男性患者的腹膜前间隙组织结构坚韧致密，同时由于先天性、病史长，疝囊与阴囊鞘膜相连，与精索成分粘连致密，所以手术难度相对较高，积累一定数量的TAPP经验后再开展TEP是明智的选择。
（未完待续）
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