单位:福建医院心血管内科
主持人:张君钦护士长,陈欣护士长
报告人:林琼
时间:.9.23
张君钦护士长:
大家好,今天我们护理查房的内容是:心力衰竭病人气管插管术后的护理,下面请林琼护士汇报病史。
病史汇报:
姓名:夏忠诗
床号:C25床
住院号:
入院日期:.9.9.21:51
主诉:反复气促10年余,加重2天。
现病史:缘于10年前无明显诱因出现活动后气促,登楼1层及较远距离行走后诱发气促,休息可以缓解,伴双下肢水肿,无咳嗽、咳痰,无胸痛、心悸,无端坐呼吸,无夜间阵发性呼吸困难,无尿量减少,医院,查彩超显示:心包积液,血压大于/mmHG。诊断:“心力衰竭,心包积液,高血压,肺部感染”,予以抗感染,降压,利尿等治疗后,症状好转,平路可以行走-米。出院后规律服用利尿剂、降压药。半月余前无明显诱因出现气促,稍活动可诱发,伴双下肢水肿,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无端坐呼吸,无夜间阵发性呼吸困难,无尿量减少,医院,予以抗感染,利尿,强心等治疗,症状未缓解。4天前症状较前加重,呈端坐呼吸,伴神志不清,呼之能应,双下肢浮肿,尿量减少,ml/L,偶有咳嗽,无咳痰,无头晕,无胸闷、胸痛,就诊我院急诊科,查(.9.9)“血气:氧分压64.8↓mmHG,二氧化碳分压52.1↑mmHG,肌钙蛋白10.↑ng/ml;B型钠尿肽测定:.30↑ng/L”,考虑“心力衰竭,Ⅱ呼吸衰竭”,予以西地兰强心、利尿合剂平喘、右美托咪定镇静、呼吸机辅助呼吸等治疗,症状稍有缓解,今为进一步治疗,转诊我科,我科拟“心力衰竭”收住我科。本次发病以来,神志镇静,睡眠欠佳,食欲减退,大便正常,小便如上述,导尿管在位,体重未见明显减轻。
既往史:平素一般,高血压病4.余年,未监测血压,2年前开始服用“络活喜1#qd”,监测血压-/80-90nnHG,糖尿病30余年,“二甲双胍1#qd”,血糖控制尚可,心房颤动10年余,予以“地高辛0.5#qd”控制心室率,未抗凝。否认病毒性肝炎、肺结核病史,否认高血脂病史,否认心脏病史,否认精神病史、地方病史、职业病史。50年前于外院行“阑尾切除术”,术顺。20年前因“双侧腹股沟疝”于外院行“左侧腹股沟疝高位结扎术”右侧仍有腹股沟疝,咳嗽时可膨出。10年前因“前列腺癌”医院行手术治疗,未定期复查,否认外伤、输血、中毒史,未发现食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生在福建省,久居福建省,生活起居尚规律,无化学物质、放射物质、有毒物质接触史、无冶游、吸毒史、无吸烟、饮酒史。
初步诊断:1、心力衰竭(心功能Ⅳ级)2、房室隔缺损3、心房颤动4、Ⅱ型呼吸衰竭(呼吸性酸中毒治疗后无创呼吸机辅助治疗)5、电解质代谢紊乱6、高血压7、糖尿病
患者入院后气喘明显予以无创呼吸机辅助呼吸,血氧波动88-92%,查血气示Ⅱ型呼吸衰竭,考虑心衰所致,予以积极利尿,强心等治疗,密切监测血氧情况,炎症指标高,胸片示双肺炎症,考虑肺部感染,予以积极抗感染治疗。09.11患者神志转浅昏迷。血气:温度校正PCO2值79.8nnHG,氧分压73.5↓mmHG,二氧化碳分压79.8↑mmHG,考虑肺性脑病可能,予以气管插管,调整呼吸机参数PVC模式SIMV潮气量:ml,频率:14次/分,吸氧浓度:40%,吸出血性痰,量多。9.12患者神志转清,复查血气,CO2潴留已纠正。9.14患者痰多,痰粘,不易吸出,神志转嗜睡,血氧饱和度一过性降至30%,四肢抖动,双侧瞳孔对光反射减弱,故予以咪达唑仑镇静,瑞芬太尼止痛,控制肢体抖动,减轻患者氧耗及能量消耗。患者目前心衰明确,且合并肺部感染,肾功能不全,淤血性肝损害,电解质异常,脑损害等,多功能脏器衰竭,考虑愈后差,治疗难度大,治疗费用高,可能最终人财两空,告知患者家属,患者家属拒绝进一步治疗,要求出院回当地治疗,并签字为证。
护理诊断:
1.清理呼吸道无效,与痰液粘稠有关
2.气体交换受损与肺部感染有关。
3.活动无耐力:与氧的供需失调有关。
4.营养失调:与病情重无法进食有关。
5.自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关。
6.有皮肤完整性受损危险:与长期卧床、镇静有关。
7.呼吸形态改变:与使用人工气道机械呼吸有关。
8.舒适的改变、便秘。
8.潜在并发症:猝死、管道脱落、堵塞的危险、窒息、感染性休克。
9.焦虑。
10.知识缺乏。
护理措施:
1.保持病室环境安静,保持空气流通。
2.严密心电监护,观察生命体征变化。注意心率、心律、血氧饱和度的变化。
3.准确记录24小时出入量。
4.观察患者意识状态、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况。
5.备好抢救仪器及药品。
6.遵医嘱予强心、利尿、抗感染等对症治疗,观察药物的疗效及不良反应。
7.密切监测电解质情况,
8.严格执行无菌操作。
9.保持呼吸道通畅,气道定时湿化,定时吸痰。
10.定时翻身,拍背。使用气垫床。
11.遵医嘱给予适当约束。
12.做好口腔护理和皮肤护理。
13.保持大便通畅,及时给予缓泻剂。
张君钦护士长:首先先讲一下气管插管术后护理常规。
林秀美主管护师回答:1.每日口腔护理。2.床头抬高30-40度。3.定时气道湿化,q2h吸痰。4.q2h吸痰,痰多粘稠要加强吸痰及气道湿化次数,吸痰的湿化要用生理盐水。5.每班交班查看气管插管深度,有无移位及气囊饱和度是否适中。
林焰护师回答:6.使用镇静的患者启用RASS镇静程度评估表,并在特护单上记录。7.约束护理,预防意外拔管。8.观察血氧饱和度的变化9.使用呼吸机每日更换人工鼻。
陈欣护士长:针对病人气管插管期间出现的意外拔管,我们护理病人要注意什么,预防此类事件发生?
林媚主管护师回答:病人在镇静状态下气管插管时,我们要对病人做好预判,要做好对病人的约束护理,同时也要对使用镇静药物的苏醒有一定的了解。
洪小枫护士回答:加强巡视病房,值班期间CCU里前后场都必须要有人守着,不可无人看守,如果实在是有需要的话也要叫护工帮忙看守下。
张君钦护士长:患者使用镇静剂应注意什么?
黄琳静主管护师回答:在对患者实施药物镇静时,应明确患者使用镇静剂的原因,了解镇静药的药理作用,副作用,加强临床监护治疗及心理护理.对使用镇静剂的患者要减少一定的刺激,严密观察生命体征,尤其是呼吸,血压,瞳孔,神志的变化。
张君钦护士长:通过这次护理查房,我们重新学习了管道护理,新学习了气管插管术后护理常规,以及气管插管期间出现的意外拔管,护士应如何应对。希望大家在今后的护理医院的规章制度,密切观察病情变化,以免发生意外事件。努力拓展知识面,更好为病人服务。
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