腹痛--脾虚气滞
中医治疗
临床症状
中医治疗
师门讨论
患儿，陈某，男，8岁。年6月份初诊。
主诉腹痛
病史摘要：患儿反复腹痛5-6年，刻下:腹痛，以脐周为主，隐隐作痛，喜揉喜按，偶有腹泻，每次乘坐地铁时均有腹泻，伴有恶心，多汗，无口气，平素大便2-3天1次，胃纳不佳，舌淡红，苔薄，脉细数。腹诊:腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛。外院腹部B超提示：未见明显异常。
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四诊摘要：反复腹痛5年余，脐周为主，隐隐作痛，喜揉喜按，偶有腹泻，遇寒加重，胃纳不佳，汗多，舌淡红，苔薄，脉细数。
中医诊断：小儿腹痛（脾虚气滞）
辨证分析：患儿反复腹痛5年，多汗，胃纳不佳，偶有腹泻，小儿肝常有余，脾常不足，加上平素饮食不当，容易伤及脾胃，脾胃不和故可致腹痛，地铁环境寒凉，脾胃为后天之本，主运化，寒邪犯脾胃，可致脾胃不和，故运化失司，可见腹泻，脾为气血津液生化之源，脾气虚弱，可见舌淡红，脉细数。隐痛、喜揉喜按均为内虚之像。
治法：健脾祛湿，行气止痛。
处方:七味白术散、四逆散合金铃子散加减
炒葛根30g木香6g炒白芍12g广藿香6g枳壳6g芡实9g炙甘草6g茯苓9g陈皮9g炒白术9g生姜6g制香附9g苦杏仁6g柴胡9g醋元胡9g炒川楝子9g7剂水冲服。早晚分服
外治:穴位贴敷治疗
穴位:中脘、神阙穴
3次每次6小时
二诊：患儿腹痛、腹泻症状较前明显好转。继续原方案。
三诊：患儿腹痛腹泻已经治愈。
师门讨论
连师：腹痛是儿科除了咳嗽之外的比较常见的临床症状之一，腹痛是指胃脘以下、脐之四周及耻骨以上部位发生的疼痛；根据腹痛的位置不一样，我们把腹痛大致分为：大腹痛、脐腹痛、少腹痛、小腹痛。大腹痛，指胃脘以下、脐部以上腹部疼痛；脐腹痛，指脐周部位的疼痛；少腹痛，指小腹两侧或一侧疼痛；小腹痛指下腹部正中部位的疼痛。结合该患儿的临床症状，目前可以明确其为脐腹痛。
学生甲：痛在脐上属太阴脾，痛在少腹左右属厥阴肝，痛在脐腹正中，属少阴冲任。可以根据疼痛的部位，可以大致知道气所在的经络脏腑。
学生乙：除了定位，我们还要知道病因，临床上导致小儿腹痛的原因很多，根据最新版的儿科学教材，大致可以分为：腹部中寒，乳食积滞，胃肠热结，脾胃虚寒，瘀血内阻，五大病因。该患儿病程较长，久病多虚、多瘀，再根据患儿的舌脉来看，脾胃虚弱是属虚，但是脾虚所导致的痰湿阻滞气机又是实的，所以该患儿更多的是虚实夹杂，以实为主。
学生丙：引起疼痛的原因目前不外呼两点，其一是不通则痛，其二是不荣则痛。那这患儿的腹痛又是属于那种？
学生丁：我觉得两种原因都有，起病的时候，可能是食积伤脾，导致食积内滞，气机运行不畅，导致疼痛。久而久之脾胃虚弱，不能生化，经脉不能濡养，导致疼痛。但最终虚实夹杂。
连师：七味白术散出自宋代小儿名医钱乙《小儿药证直觉》里面的一首名方。小儿药证直决卷下：治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。药物组成：人参（二钱五分）白茯苓（五钱）白术（五钱炒）藿香叶（五钱）木香（二钱）甘草（一钱）葛根（五钱，渴者加至一两）上咀，每服三钱，水煎，热甚发渴，去木香。本方由四君子汤加葛根、木香、藿香而成。四君子汤健脾益气，加葛根升阳生津，藿香芳香化浊，木香行气温中。全方配五，共奏益气健脾、升清止泻之效。小儿“脾常不足”，内易为饮食所伤，外易被六淫所侵，呕吐、泄泻者最多，七味白术散把葛根、木香藿香融入四君子汤中乃钱乙绝妙之笔，葛根不但能升脾之清阳而止泻，还能解肌清热生津止渴，用于脾虚泄泻而兼有表证者尤宜;藿香化湿止泻，和中止呕，治脾虚而暑月感寒吐泻并作者甚佳，少量木香行气、温中、止痛。三味药的加入将益气健脾的四君子汤变成益气健牌升阳止泻”化湿和中、行气上痛、生津止渴、解肌清热、活泼灵动、最宜小儿的良方。
学生甲：钱乙的七味白术散，我记得明万密斋用此方治小儿腹泻烦渴，煎汤代茶水饮，类似现代输以防脱水。万密斋在《幼科发挥》中提到:“余教诸子治泄泻，始终三法:初用理中丸一服;不止，次用五苓散，一二服分利;不止，三用白术散服之良;又不止，用参苓白术散调理，未有不效。这里提到了用七味白术散治疗腹泻。
连师：没错七味白术散可以用于小儿脾胃虚弱所致的腹痛腹胀，呕吐泄泻，不思饮食，小便短少，口舌生疮等诸多疾病。
学生乙：老师但是我们的处方里面好像去掉了人参。人参出自《神农本草经》：味甘、微苦，性微温；归肺、脾、心。具有大补元气，补脾益肺，生津，安神益智的功效。临床上予白术茯苓配伍起到健脾益气祛湿的作用。该患儿脾虚湿盛，酌情加用人参是不是效果更好？
连师：没错人参健脾祛湿，但重在补。该患儿体重偏胖，伴腹痛腹泻，虽然病程较久，但是仍是本虚标实，现在患儿腹痛是标，脾虚是本，急则治其标，缓则治其本；所以在治疗上首先治疗其腹痛的症状，金铃子散、四逆散行气止痛，酌情再加乳香等活血、行气、止痛的药物，当腹痛症状解决之后，可以考虑在加用点人参，黄芪等健脾益气等，脾健不在补贵在运,而运脾贵在温，在健脾的基础上再加一些温中的药物，可以起到运脾益气,升阳利湿之法。
学生丙：说起四逆散，这可是医圣张仲景《伤寒论》里面一张非常有名的方子，《伤寒论-少阴病篇》：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
学生丁：记得以前在方剂里面学到过四逆散，四逆散的主要功效是透邪解郁，疏肝理脾。主要治疗阳郁厥逆证的手足不温以及肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛。药物组成有柴胡、枳实、芍药、炙甘草。就这简简单单的四味药物，作用却很大。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。
学生戊：我之前看过唐容川《血证论》云:“此汤与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。唐容川认为：“四逆散除治疗阳郁厥逆外，尚可治疗肝脾气郁证。四逆散柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。为调和肝脾的基础方”。而且现在研究也发现：枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，一弛一收，起到调节作用。芍药配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛，故四逆散可使肝脾两调。因此四逆散在腹痛的治疗上也是有着很大的作用。
学生甲：我之前看过黄煌老师的讲解，四逆散是经方中运用广泛的方子，其所治之病涉及多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛(呃逆)、胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎;呼吸至统的支气管哮喘、急慢性支气管炎;泌尿生殖系统的阳萎、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕;神经系统的肋间袖经痛、瘾痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等，涵盖了内外妇儿诸科，虽为小方，其用却不小。可以看出四逆散不单单只是用来治疗临床上的消化系统的腹痛。
连师：针对气滞腹痛，在运用四逆散的同时也可以配合金铃子散一起使用，临床上效果也是非常好的。金铃子散与其说是一张方子，还不如说是一个药对，因为金铃子散就只有俩位药物，金铃子和玄胡。方中：金铃子(即川楝子)味苦性寒，善入肝经，疏肝气，泻肝火，为君药。玄胡索辛苦而温，行气活血，长于止痛，为臣药。两药相配，气行血畅，疼痛自止，为治疗气郁血滞而致诸痛的常用组合。如果有胸胁疼痛，可加柴胡、郁金、香附等;脘腹疼痛，可加木香、砂仁、陈皮等;治痛经，可加当归、益母草、香附等以增强行气活血之功;用治少腹气滞疝痛者，可加橘核、荔枝核等以加强行气止痛之力。
学生丙：我记得金铃子散是出自《太平圣惠方》录自《袖珍方》，在《谦斋医学讲稿》书上说道：本方主治肝气肝火郁滞，胁痛，少腹胀痛。方仅两药，用量相等，而以金铃子为名，说明以疏肝气、泄肝火为主。金铃子只能走气分，并且偏于苦寒，配合延胡辛温活血，亦能行气止痛。《古方选注》讲到：金铃子散，一泄气分之热，一行血分之滞。
学生丁：因为金铃子散就两位药物，所以临床上基本都是和其他的方子合用来起到治疗效果，我之前看到过赵绍琴的一则医案，是一个胃脘疼痛的病人，但是那个病人看了好久，中医西医都看遍了，最后到了赵老那里去就诊，当时赵老给他开的就是金铃子散和失笑散加减，吃了之后，患者胃脘疼痛马上就好了。还有一个医案是讲到一个患者乳腺增生，乳房疼痛的，当时医家开的是柴胡疏肝散和金铃子散，一个疗程下来，乳房无明显胀痛了。简直效如桴鼓。金铃子散的止痛的效果是真的好。
连师：是的，今天同学们讨论的很积极，我们从七味白术散谈到四逆散再谈到金铃子散，大家也都分享了自己的看见，但是陆游有一句诗：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。希望你们以后上了临床之后都能把这些方子用起来，这样自己才能有根深的体会。
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