侯泽辉1江志鹏1李雯莉2刘伟1
李英儒1周太成1甘文昌1陈双1
通信作者：陈双
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位1医院胃肠、疝和腹壁外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室国家重点临床专科
2医院放射影像科
摘要目的探讨不同体位CT检查对腹壁切口疝容积评估的影响。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年2—9月医院收治的23例腹壁切口疝患者的临床资料；男14例，女9例；平均年龄为63岁，年龄范围为47～75岁。患者均行仰卧位和侧卧位全腹部CT扫描检查，在工作站进行多平面重组及容积再现，测量不同体位时疝囊容积、腹腔容积、疝囊与腹腔容积比。观察指标：(1)腹壁切口疝患者不同体位CT检查情况。(2)腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比增加值的相关性分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以绝对值或百分比表示。采用Pearson相关性分析腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比的增加值。结果(1)腹壁切口疝患者不同体位CT检查情况：23例腹壁切口疝患者侧卧位CT检查结果与仰卧位CT检查结果比较，侧卧位时疝内容物增多，腹壁变形，主要表现为腹腔横径变短，纵径变长。患者仰卧位和侧卧位CT检查疝囊容积分别为(±)mL和(±)mL，两者比较，差异有统计学意义(t=-7.，P0.05)。患者仰卧位和侧卧位CT检查腹腔容积分别为(±)mL和(±)mL，两者比较，差异有统计学意义(t=2.，P0.05)。患者仰卧位和侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比分别为0.±0.和0.±0.，两者比较，差异有统计学意义(t=-8.，P0.05)。患者侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比平均值较仰卧位增加了0.，增加率为43.8%。23例患者仰卧位CT检查疝囊与腹腔容积比均20%，而4例患者侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比20%。(2)腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比增加值的相关性分析：Pearson相关性分析结果显示，患者仰卧位CT检查疝囊与腹腔容积比与侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比的增加值呈正相关(r=0.，P0.05)。结论腹壁切口疝患者行CT检查其体位变化影响腹壁切口疝的容积评估。与仰卧位比较，侧卧位CT检查能更真实地反映腹壁切口疝的实际情况。
关键词疝；切口疝；体位；X线计算机，体层摄影术；疝囊容积；腹腔容积；容积比巨大切口疝的修复是目前疝与腹壁外科具有挑战的课题，尤其是“第二腹腔”巨大时，将出现腹壁功能不全，可对患者的呼吸和循环系统构成威胁［1-2］。如何准确评估疝囊容积，以作充分术前准备，保障围术期安全，一直是外科医师的难题［3］。由于人类在地球上受重力的影响，对腹壁切口疝也会产生影响，不同体位下腹壁切口疝的容积有所变化，但这尚为假说，需进一步研究结果证实。人们在生活或工作时更多为站立或坐位，非仰卧位，而常规CT检查是仰卧位，这不符合临床实际，也无法反映患者腹壁切口疝容积的真实状态。本研究回顾性分析年2—9月我院收治的23例腹壁切口疝患者的临床资料，探讨不同体位CT检查对腹壁切口疝容积评估的影响，旨在寻找更客观实际地反映疝容积的方法。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性病例对照研究方法。收集23例腹壁切口疝患者的临床资料，男14例，女9例；平均年龄为63岁，年龄范围为47～75岁。患者BMI为(27.2±2.2)kg/m2，范围为23.5～32.7kg/m2。根据欧洲疝学会的腹壁疝分类，23例患者中，7例腹壁切口疝位于中间区域，其中2例位于腹上区，5例位于脐下区；16例腹壁切口疝位于外侧区域，其中6例位于左肋区，3例位于左髂区，5例位于右肋区，2例位于右髂区［4］。23例患者腹壁切口疝缺损直径为(11±5)cm。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为LZSLYEC-。患者及家属均签署知情同意书。1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)腹壁切口疝诊断明确。(2)未合并腹腔感染。(3)无既往腹腔内疾病复发。(4)临床资料完整。排除标准：(1)嵌顿疝。(2)患者行非手术治疗。(3)临床资料缺失。1.3检查方法
CT检查设备及参数：使用Toshiba排AquilionOneCT检查设备，扫描范围自膈顶到耻骨联合，扫描方式为螺旋扫描。扫描参数：管电压kV，管电流智能毫安，扫描层厚为0.5mm，螺距为0.，重建函数FC08，重组层厚为1.0mm，重组层间距为1.0mm。扫描方法：患者均行1次仰卧位CT平扫检查，之后改变体位，再行1次侧卧位CT平扫检查。切口疝位于中间区域的患者采用左侧卧位，位于外侧区域的患者采用患侧卧位。1.4图像分析
将CT检查图像传至Vitrea工作站(Version6.3.2)，在工作站进行多平面重组及容积再现［5］。(1)确定腹腔各参考界限，以前腹壁肌肉群为腹腔前界，以椎孔中点水平线为后界，显示出膈肌的第1层面处为上界，显示出尾骨的最后1个层面为下界，腹腔两侧腹膜为左右界限［6］。(2)按如下方法确定疝囊边界，前界是疝囊前方腹膜，后界是腹腔前界，上下及两侧边界分别是疝囊顶端、底端以及两侧边的腹膜。利用Vitrea工作站自带后处理软件计算疝囊容积、腹腔容积及疝囊与腹腔容积比。测量和计算由同一组临床医师配合放射科医师完成。1.5观察指标
观察指标：(1)腹壁切口疝患者不同体位CT检查情况包括侧卧位和仰卧位CT检查腹壁切口疝的疝囊容积、腹腔容积、疝囊与腹腔容积比的比较。(2)腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比增加值的相关性分析：仰卧位CT检查腹壁切口疝的疝囊与腹壁容积比增加值和侧卧位CT检查腹壁切口疝的疝囊与腹腔容积比增加值的相关性。1.6统计学分析
应用SPSS18.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以绝对值或百分比表示。采用Pearson相关性分析腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比的增加值。P0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1腹壁切口疝患者不同体位CT检查情况23例腹壁切口疝患者侧卧位CT检查结果与仰卧位CT检查结果比较，侧卧位时疝内容物增多，腹壁变形，主要表现为腹腔横径变短，纵径变长。见图1，2。患者仰卧位和侧卧位CT检查疝囊容积分别为(±)mL和(±)mL，两者比较，差异有统计学意义(t=-7.，P0.05)。患者仰卧位和侧卧位CT检查腹腔容积分别为(±)mL和(±)mL，两者比较，差异有统计学意义(t=2.，P0.05)。患者仰卧位和侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比分别为0.±0.和0.±0.，两者比较，差异有统计学意义(t=-8.，P0.05)。患者侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比平均值较仰卧位增加了0.，增加率为43.8%。23例患者仰卧位CT检查疝囊与腹腔容积比均20%，而4例患者侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比20%。见图3。
2.2腹壁切口疝患者不同体位CT检查疝囊与腹腔容积比增加值的相关性分析
Pearson相关性分析结果显示：患者仰卧位CT检查疝囊与腹腔容积比与侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比的增加值呈正相关(r=0.，P0.05)。见图4。
3讨论腹壁切口疝是一种常见的腹部手术并发症，其表现多样、分类复杂，不同患者差异较大［7-9］。切口疝的形成是一个慢性过程，由于腹壁缺损，在重力作用下，网膜、肠管等脏器长期突出在腹腔外，随着病程延续腹腔容积逐渐减小，而疝囊容积逐渐增大并形成“第二腹腔”。腹部巨大的突出使膈肌下移，腹腔内脏器向外移位，胸内压降低,肺活量减少，回心血流量减少，心肺功能及储备功能均降低［10-12］。若未能获得治疗与控制，疝囊容积与腹腔容积超过一定比值，会对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称为巨大切口疝伴腹壁功能不全［13-15］。因此，准确评估巨大切口疝、术前充分准备、保障围术期安全，是除手术理念和手术技术外更值得外科医师重视的问题［16-21］。临床工作中常采用CT检查作为切口疝的术前评估方法，其不仅可使临床医师直观地观察评价腹壁层次和计算腹壁缺损的大小和位置，还可清晰显示疝囊和腹腔内容物之间的关系［22-23］。此外，通过计算疝囊容积以及疝囊与腹腔容积比，对切口疝进行准确分型，为进一步治疗提供依据［24-25］。然而，笔者团队在临床工作中发现：正常人群中体位改变时腹壁的膨出度变化不大，而腹壁切口疝患者在不同体位如仰卧位或侧卧位时腹壁膨出度和疝囊大小会发生明显变化。因此，常规仰卧位CT检查是否能反映腹壁切口疝患者的真实状态以及腹壁切口疝分型时以何种体位下测量的数据更加准确尚待研究结果证实。本研究结果显示：侧卧位CT检查疝囊容积和疝囊与腹腔容积比平均值较仰卧位均明显增加，腹腔容积明显减少，差异均有统计学意义。这提示不同体位的改变影响腹壁切口疝容积变化。笔者认为：这是由于腹壁失去完整性，导致可变形性增加，改变体位时，在重力的作用下疝囊容积发生变化。腹壁功能由腹壁肌层与筋膜系统共同维持，通常情况下腹壁肌收缩时筋膜系统松弛，腹壁肌松弛时筋膜系统收缩，腹壁肌层与筋膜系统构成维持腹壁强度和张力的功能单元，以保护腹腔内的脏器。在正常的生理状态下，由于腹壁完整性的存在，足以对抗重力作用，体位改变(仰卧或侧卧)时腹壁变形不大。然而，出现切口疝等病理情况时，由于腹壁完整性受到破坏，肌肉-筋膜系统不能正常发挥作用，腹壁的可变形性增加，无法对腹腔内脏器进行保护和约束。在侧卧位时，受重力影响，腹腔内脏器更多进入疝囊内，导致疝囊容积增加，而腹腔容积减少。人们日常生活中大部分时间是站立位，此时腹壁切口疝的疝内容物受重力作用的方向与疝突出的方向基本一致，因此，切口疝倾向于突出更加明显，即疝囊容积增大。而在常规仰卧位CT检查时，重力作用于物的方向与切口疝日常的突出方向完全相反，疝内容物会部分或全部回纳入腹腔，因此，测量出的疝囊容积较真实状态偏小，导致CT检查结果失真。患者侧卧位时，疝内容物受重力作用方向与疝突出方向一致，疝的突出表现更为充分和真实，因此，疝囊容积和疝囊与腹腔容积比较仰卧位均有所增加。从这个角度分析，笔者认为：侧卧位CT检查的测量数据更符合腹壁切口疝患者的真实状态或日常状态。侧卧位CT检查的疝囊与腹腔容积比变化也改变了部分腹壁切口疝患者的分型。本研究结果显示：侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比平均值较仰卧位增加了0.，增加率为43.8%。仰卧位CT检查疝囊与腹腔容积比20%的患者中有4例侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比20%，达到巨大切口疝的标准。本研究结果显示：仰卧位与侧卧位CT检查疝囊与腹腔容积比的增加值呈正相关，说明仰卧位时疝囊与腹腔容积比越大，侧卧位疝囊与腹腔容积比增加越多。这提示部分患者可能因改变体位而改变术前切口疝的分型。对于改变体位后达到巨大切口疝诊断标准的患者，笔者认为：按巨大切口疝作充分术前准备更为安全。综上，腹壁切口疝患者行CT检查其体位变化影响腹壁切口疝的容积评估。与仰卧位比较，侧卧位CT检查能更真实地反映腹壁切口疝的实际情况，有利于术前准确评估，值得临床参考。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式侯泽辉,江志鹏,李雯莉,等.不同体位CT检查对腹壁切口疝容积评估的影响［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
HouZehui,JiangZhipeng,LiWenli,etal.EffectsofCTexaminationindifferentbodypositionsontheevaluationofabdominalincisionalherniavolume［J］.ChinJDigSurg,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-09-05)
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