一
戳孔位置
一般选用脐孔（0mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。建立CO2气腹至5mmHg。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。二
腹膜切开
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带：①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；②脐内侧韧带：覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带：覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。再辨认2个陷窝：这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。三
疝囊分离
．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约6～8cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalizationofspermaticcord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，想要完全将精索从中分离出来往往是非常困难的，强行剥离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”过程中，有时会见到腹膜前环（Preperitonealloop），影响输精管内侧的分离，可切断腹膜前环。
2．直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，疝囊不需要结扎。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。完全解剖出疝囊后，即可全程显露耻骨支和髂耻束。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率。
3．股疝疝囊：处理原则与直疝相同。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。
四
腹膜前间隙建立
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入0cm×5cm的补片。斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。危险三角
继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带），在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的地方，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡的报道，故被称为死亡冠（CoronaMortis）或死亡环（CircleofDeath）。死亡冠
在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。Retzius间隙和Bogros间隙
然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。疼痛三角腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。五
补片放置
通常选用0cm×5cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，通常是将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型。必要时可切断子宫圆韧带。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。六
腹膜缝合
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。参考教材指南共识责编
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