日间手术试点，医疗总费用下降17.51%
王君平王明峰
日间手术是指患者在24小时内入、出院完成的手术。日间手术不是门诊手术，特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。日间手术最早源自欧美发达国家，年进入中国后渐趋成熟。年3月，国家卫计委卫生发展研究中心医院发展中心、医院、医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、医院、医院、医院等单位成立了中国日间手术合作联盟。年5月，国家卫计委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》特别提出要“推行日间手术”。国务院办公厅《深化医药卫生体制改革年重点工作任务》提出，医院日间手术试点。
优势：降低平均医疗费用，缓解住院难题
降低医疗费用。“从卫生经济学的角度看，日间手术主要减轻了患者间接的疾病经济负担。”上海日间手术管理专委会主任委员、申康医疗事业部主任赵蓉解释，间接的疾病经济负担不仅包括家属陪护而产生的各种费用，还包括病人的等待成本。尤其是在上海这样的一线城市，日间手术最大的成效在于提高了医疗服务的可及性。医院发展中心在调查上海6医院开展日间手术后发现，平均医疗总费用较以往同期下降17.51%。
安全有保证。什么样的患者可接受日间手术？哪些医生可做日间手术？医院日间手术中心制定了一套完整的日间手术医疗质量和安全保障措施，包括医生、患者、手术术式准入标准，入院前麻醉、出复苏室、出院等评估标准，以及住院期间、出院后应急预案和出院后随访计划。
医院日间手术中心医生刘洋提供的临床统计数据显示，从年3月到年12月，日间腹腔镜胆囊切除术患者例，在出院后第一、二、三天和第三十天对所有病人进行常规电话随访。结果显示，有例出现各种不适症状，发生率为19.16%，其中麻醉相关发生率为18.3%，外科术后并发症为0.86%，病人总体满意度为99.63%。
缓解住院难题。国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉说，像阑尾炎、腹股沟疝这样简单的手术，平均住院七八天，占用了有限的病床资源。如果放到日间手术中心来开展，就可以节约大量床位，医院集中力量收治疑难重症患者。
专家指出，医院、医院、医院床位数都在张以上，医院床位数一般在张左右。除了人口因素外，医院平均住院日为8~9天，而美国为4~5天，差距主要在于日间手术。
医院统计数据很有说服力。年，该院完成日间手术超3万例，占全院手术40%以上，平均住院日为1.12天，而非日间手术患者的平均住院日为9.16天。资源利用效率的提高，使该院在张床位的条件下，实现了出院手术人次位居上海第一。
潜在问题：医保难报销，管理不到位，康复跟不上
医保关卡。眼下，日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低，很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。赵蓉分析，手术费用是总体花费的大头，日间手术节省的只是住院的床位费和护理费。一些患者在病情稳定后本可当天出院，但由于要享受较“划算”的报销比例，医院多住几天。
国办《医院综合改革试点的指导意见》明确提出，要在规范日间手术基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。然而，医保部门认为，日间手术不能随意“开口子”，需要严格评估测算。
焦雅辉介绍，日间手术的推广需要政府各相关部门密切配合，尤其是要推动医疗、医药、医保“三医联动”。今后，医院日间手术试点工作，通过试点不断总结经验，最终形成国家政策加以推广。
管理不科学。中国日间手术合作联盟副主席、四川医院日间手术中心主任马洪升表示，当天手术、当天出院，是最理想的日间手术模式。但是，患者需要办理住院做检查，检查报告出来再手术，一般要到第二天早上才能出院。虽然是24小时，医院过夜。从管理者角度看，“集中收，集中治”是日间手术较理想的管理模式，不仅流程上较顺畅，也便于管理。但受制于硬件设施，医院仍采取“分散收，分散治”的模式。
“日间手术推广难，医院管理流程不科学是一个重要原因。例如，患者24小时出院，病历还没写好；患者要出院，出院手续还办不好。”中国医师协会麻醉学医师分会副会长左明章说，开展日间手术，医院优化手术流程，建立质量管理体系，真正方便患者。
术后康复应做到无缝衔接。为了保障患者出院后的康复安全，医院构建了完善的日间手术社区康复系统。医院与成都40医院签订康复协议。符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人，医院会将病人资料转回离其住所最近的社区卫生服务机构，由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。
“欧美国家有较为完善的社区医疗，能够支撑起患者的术后康复，有专门的家庭医生负责术后随访。”赵蓉介绍，医院分布密集，医院和社区形成的“医联体”，术后康复正逐渐向社区下沉，问题并不突出。医院开展日间手术没问题，但社区医疗相对薄弱，无法承接术后的康复，医院。
国家卫计委医政医管局局长张宗久表示，日间手术最关键的是医疗质量和病人安全问题。如果日间手术系统中有短板，手术质量和病人安全就要打折扣。从住院连续管理到社区管理监护，日间手术是一个系统工程，需要全程连续管理，像接力棒一样传递下去，做到无缝衔接。
专业护理模式：为日间手术提供有力保障
本报记者赵艳编译
日间护理是由专业的门诊护理人员为患者提供日间手术前、后24小时或更短时间的护理服务。日间护理在帮助患者康复、预防并发症、管理慢性或急性健康问题等方面发挥了重要作用，可有效节约医疗成本。同时，日间护理人员可对患者及其技术进行有效的自我管理和照护指导。
医院都设有专门的日间手术中心。在日间手术中心，患者的流转率非常高，每天都会有不同的患者。在这种工作环境下，护理人员应该有很高的适用能力和疾病评估能力，并获得专业的资格认证。日间手术中心的护理人员多选拔自手术室、整形外科、专科门诊、术后监护病房、内镜检查室等不同科室，他们都具有很强的专业技能和丰富的护理经验。在这种高强度、快节奏的工作模式下，护理人员间的合作显得尤为重要。
日间手术模式以患者的高流转率为特点，在这个相对较短的时间内，护理人员需要负责患者院前准备、术后护理、康复指导、院后随访等一系列工作。
术前准备。日间护理人员会在患者入院前一天下午进行充分的准备，包括回顾患者病历，了解其病史，针对潜在的问题进行讨论。有时，护理人员一个及时的电话就可以有效消除安全隐患，避免手术延误。
术后康复指导。护理人员会负责患者的康复、宣教、院后康复接管等工作。在整个护理过程中，护理人员与麻醉师和外科医生的良好沟通非常重要。术后，护理人员会对患者进行密切的监测，及时上报其生命体征指数，以确保患者可以在几小时之后安全、顺利出院。
心理支持和健康宣教。无论是在手术准备阶段还是术后康复阶段，护理人员都会为患者及其家属提供心理支持和指导。此外，有些患者出院前可能需要进行家庭护理咨询，有的患者可能需要接受院后康复设备使用指导。因此，患者出院前，护理人员还需要进行有计划的宣教和康复指导工作。
术后随访。接受日间手术这种治疗模式，患者出院后，从康复和心理上都需要接受及时跟进的专业指导。在多数日间手术中心，护理人员会对出院患者开展电话随访，了解其在疼痛控制、伤口护理、下床活动等方面的进展和问题，并为患者预约术后复诊。同时，护理人员还会征求患者的意见和建议，并记录下来，提交给相关部门，进行质量保证分析。
这一系列的护理工作为缩短住院时间、降低医疗花费、顺利推广日间手术模式提供了重要保障。
来源：医院管理论坛报作者：本报记者赵艳等
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